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1) 您是否需要長期使用藥物？ ＊

2) 您是否有心腦血管病變家族史？（指父母、祖父母或兄弟姊妹中有人患有心肌梗塞 / 腦中風） ＊

3) 您是否有近視、閱讀困難或眼疾？ ＊

4) 若要您左/右/雙耳聽背後一手臂距離的輕聲，您認為是否有困難？ ＊

5) 您是否有吞嚥困難？ ＊

6) 您是否有牙齒問題? ＊

7) 您過去三個月內，是否無意中體重下降了三公斤或以上? ＊

8) 您是否三個月內曾經歷過食慾不振？ ＊

9) 您是否有滲尿或大 / 小便失禁？ ＊

10) 若要您在14秒內完成五次椅子起立動作(不使用手輔助)，您認為是否有困難？ ＊

11) 您過去一年內是否曾跌倒？ ＊

12) 請您記住3個字(花、門、米)。若要您在完成本問卷後記到以上3個字，您認為是否有困難？ ＊

13) 您是否自覺記憶力有問題?(如不知道或不清楚今天的年月日及現在身處在哪裡) ＊

14) 您是否有睡眠問題？ ＊

15) 您在過去兩個星期，是否有感到情緒低落、沮喪及絕望? 或做事時幾乎沒有興趣或樂趣？ ＊

16) 您有以下哪些健康狀況？(可多選) ＊

17) 其他健康問題 (選填)

18) 您最關注以下哪些健康範疇？(最多揀選5項) ＊

本人已閱讀並明白及同意以下條款及細則 ＊